求院感绩效考核方案及细则

倔强得扬起那一

非常全面，我们正准备实行绩效，质量检查参考借用了！

peibin

谢谢老师的分享，做的很全面，向你们学习

lj66

好细致的考核，下载学习，谢谢老师！

lxg3994

好细致的考核，下载学习，谢谢老师！

江迪

香水百合hui 发表于 2019-3-4 09:55
这是我们医院的院感质量考核标准，我们院感在医院的整个绩效考核中是100分，请多多指教。

好细致的考核，下载学习，谢谢老师！

公羽桑

好细致的考核，下载学习，谢谢老师！

444070445

特别详细，下载了，用着的时候借鉴

月亮树

非常细致的质量考核，下载学习中，感谢老师分享。

段峰

功检放院感考核.xls (30 KB, 下载次数: 6)

2019-7-30 08:36 上传

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段峰

https://www.htjtba.com/forum.php?mod=attachment&aid=MTc4OTg0fDg1MzhjYTBjfDE3NjE5NDY3NzV8MHw%3D 眼科院感考核.xls (22.5 KB, 下载次数: 6)

2019-7-30 08:37 上传

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段峰

麻醉科感染管理综合绩效考核标准（2019年修订）

（占比值10分）

       考核科室：                                                                          得分：

    

考核项目

    

  

检查内容与考核标准

  

  

  

分值

  

  

  

考核办法

  

  

  

扣分

  

  

  

扣分原因

  

    

科室管理

  

    

  

1、科室有医院感染管理小组，配合感控办开展感染控制工作。填写医院感染管理工作手册，内容完善，保存完好。建立手术室相关的规章制度、工作流程、操作规范。

  

  

  

6分

  

  

  

查阅科室相关记录，现场查看。

  

1、无感染管理小组扣0.5分；医院感染管理工作手册填写不完善扣0.5分；2、布局不合理扣1分；

  

（3、4、7、9、10）一项不符合要求扣0.5分；(5、6、8)一项不符合要求扣1分；（11）一项监测不合格扣2分。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、生活办公区，标志明确，有实际屏障，严格分区管理。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

3、进入手术室人员均应严格遵循无菌操作规范，更衣、换鞋、戴帽子、口罩，出手术室换外出衣服、鞋。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

4、接送病人要使用对接车，用后清洁消毒，车上铺防水防渗单，一人一换，特殊感染专车专用。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

5、医务人员在手术过程中，必须遵守无菌技术操作规范。手术使用的无菌手术器械、器具及物品等应当达到规范要求，必须一用一灭菌，无菌物品存放间整洁，无菌物品放置规范、有序，标志清楚，无过期物品。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

6、麻醉用具应定期清洁、消毒，导管及面罩一人一用一消毒。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

7、严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日，不同区域拖把、抹布专室专用，标志明确，用后清洁消毒，分开悬挂晾干。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

8、一次性使用医疗用品存放、使用符合规定，不得重复使用。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

9、手术室应在每日开始手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行消毒处理。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

10、每月做好各项监测工作，监测资料齐全，有分析有记录并有相应质量持续改进措施。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

11.空气、物体表面、医务人员的手、使用中消毒剂、无菌物品检测合格。

  

  

  

  

  

  

  

    

手卫生管理

  

    

  

1、手卫生设施及医务人员手卫生操作符合外科手消毒的要求。洗手刷一用一灭菌，定期对手术人员外科手消毒效果进行监测。

  

  

  

2分

  

  

  

现场查看手卫生设施，抽查外科手消毒操作不规范扣2分；手卫生设施达不到要求的，扣1分。

  

  

  

  

  

  

  

    

医疗废物管理

    

  

1、分类正确，不得混放，黄色医疗废物袋、利器盒使用规范，专物专用。

  

2、传染性废物放入双层医疗废物袋，并标明“传染性”字样。

  

3、医疗废物交接有登记。

  

  

  

2分

  

  

  

现场查看，查阅记录。

  

一项不符合要求扣2分。

  

  

  

  

  

  

  

    

                                         

  

科室负责人（签字）：                    检查人员:                                        检查日期：

  

  

  

  

  

段峰

药剂科感染管理综合绩效考核标准（2019年修订）

（占比值10分）

考核科室：                                                                          得分：

    

考核项目

    

  

检查内容与考核标准

  

  

  

分值

  

  

  

考核办法

  

  

  

扣分

  

  

  

扣分原因

  

    

科室管理

    

  

1、参加医院感染管理知识培训人数≥2/3，提问培训内容。

  

  

  

  

  

  

  

  

8分

  

  

  

现场查看：培训人数≥2/3，扣0.5分；抽查培训知识知晓率≤50%，扣0.5分；（2、3）一项不符合规范扣1分；（4、5）一项资质不全或不合格扣2分

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2、物品存放阴凉干燥、通风良好的货架上，距离地面≥20cm;距天花板≥50cm;距墙壁≥5cm

  

  

  

  

  

  

  

  

  

3、过期、变质药品必须单独存放于药品库房专柜统一处置。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

4、一次性无菌用品库存符合国家规定。必须有生产企业许可证、产品生产许可证，产品注册证和卫生许可证，卫生许可批件。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

5、、消毒药剂须有卫生许可证、卫生许可批件、次氯酸钠类、戊二醛类消毒剂须执行卫生部《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》要求。

  

  

  

  

  

  

  

    

手卫生管理

    

  

1、1、手卫生设施、设备齐备，配备洗手液、速干手消毒剂、一次性干手纸巾、手卫生标识。干手方法正确。

  

  

  

  

1分

  

  

  

  

现场查看：

  

手卫生设施达不到要求的，扣0.5分。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2、医务人员手卫生规范执行情况，依从性高，时机、方法正确。

  

  

  

不熟练扣0.5分

  

  

  

  

  

  

  

    

医疗废物

  

管理

    

  

1、药物性废物须按医疗废物有关规定处理，禁止回流市场。

  

  

  

1分

  

  

  

现场查看，不符合要求扣1分。

  

  

  

  

  

  

  

科室负责人（签字）：                    检查人员:                                        检查日期：

段峰

放射科感染管理综合绩效考核标准（2019年修订）

（占比值10分）

考核科室：                                                                          得分：

    

考核项目

    

  

检查内容与考核标准

  

  

  

分值

  

  

  

考核办法

  

  

  

扣分

  

  

  

扣分原因

  

    

  

  

  

  

科室管理

    

  

1、科室有相关的法律法规及各项制度。

  

  

  

  

  

  

7分

  

  

  

相关制度不完善扣0.5分

  

培训人数≥2/3，扣0.5分；抽查知识知晓率≤50%，扣0.5分

  

一项不符合要求扣0.5分

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2、参加医院感染管理知识培训人数≥2/3，提问培训内容。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

3、各操作室均保持清洁、整齐。严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日，用后清洁消毒，悬挂晾干。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

4、对血液、体液污染了的物品和地面应及时用含氯消毒液2000mg/L消毒处理。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

5、传染病患者检查前应用一次性床单，按医疗废物处理，室内终末消毒，医生应做到洗手和手消毒。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

6、传染病患者，安排在每天的最后时间检查。

  

  

  

  

  

  

  

    

  

手卫生

  

管理

    

  

1、手卫生设施、设备齐备，配备洗手液、速干手消毒剂、一次性干手纸巾、手卫生标识。干手方法正确。

  

  

  

  

2分

  

  

  

  

一项达不到要求的扣0.5分。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2、医务人员手卫生规范执行情况，依从性高，时机、方法正确。

  

  

  

  

  

  

  

    

医疗废物

  

管理

    

  

1、凡接触病人的一次性卫生用品一律按医疗废物，分类存放，严格按照医疗废物处置。

  

  

  

1分

  

  

  

现场查看：一项不符合要求扣1分

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2、传染性废物放入双层医疗废物袋，并标明“传染性”字样。

  

科室负责人（签字）：                    检查人员:                                        检查日期：

凤飞198

感谢老师的分享，考核细则与方案很细，学习了。

言婉悦

考核标准细化，符合实际，易于执行。学习了，谢谢。

段峰

https://www.htjtba.com/forum.php?mod=attachment&aid=MTc5NTIxfDQwODVhZDRifDE3NjE5NDY3NzV8MHw%3D

段峰

https://www.htjtba.com/forum.php?mod=attachment&aid=MTc5NTIzfGZiYzUyZjM2fDE3NjE5NDY3NzV8MHw%3D

段峰

https://www.htjtba.com/forum.php?mod=attachment&aid=MTc5NTI4fDU5ZmNiYmEwfDE3NjE5NDY3NzV8MHw%3D

段峰

    功能科感染管理综合绩效考核标准（2019年修订）       

  （占比值30分）
        考核科室：                                                                             得分：
  考核项目  考核内容  分值  考核方式及标准  扣分   扣分原因
  科室管理
      1、科室有相关的法律法规及各项制度、流程。  20分  现场查看记录及询问：相关制度、流程不完善扣0.5分；（2、3、4、5、7、12）一项不符合要求扣0.5分；（6、8、9）一项不规范扣2分；（10、11）一项不符合要求扣1分；（13） 一项监测不合格扣5分。  　  　
  2.参加院感知识培训人数≥2/3，提问培训内容。  　  　
  3.室内空气清新，定时开窗通风。保持整洁，桌、椅、检查台面每日清洁一次（含氯消毒液500mg/L擦拭）。  　  　
  4.每班次检查结束后，根据要求对超声探头进行彻底清洁,超声探头做到一人一用一消毒或隔离膜等。  　  　
  5.不同部位内镜诊疗工作分时段进行，清洗消毒分槽进行。  　  　
  6.配备足够的内镜及清洗消毒设备，保证所用器械在使用前达到要求。  　  　
  7.严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规范。清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。  　  　
  8.内镜及附件清洗、消毒、灭菌、储存必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，清洗纱布应当采用一次性使用方式，清洗刷应当一用一消毒。多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。特殊感染病人用后严格按要求处理。  　  　
  9.每日诊疗工作开始前，必须对当日使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。  　  　
  　  10.内镜操作记录齐全;病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名；每班次使用前、结束后的清洗消毒记录  　  　
  11.每日工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。对所有物表及地面进行清洁消毒。  　  　
  12.储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次并记录。  　  　
  13.空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、胃镜检测合格。  　  　
  手卫生管理
      1.医务人员掌握洗手指征，执行六步洗手法1.手卫生设施、设备齐备，配备洗手液、速干手消毒剂、一次性干手纸巾、手卫生标识。干手方法正确。  5分  现在查看：1、手卫生设施、设备不符合要求每处扣1分；2、洗手不正确扣1分；洗手液和速干手消毒剂过期扣2分；3、一次性薄膜手套接触多位病人扣2分。  　  　
  2.医务人员手卫生规范执行情况，依从性高，时机、方法正确。  　  　
  3.正确使用手套  　  　
  医疗废物
    管理
      1.医疗废物应分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。传染性废物用双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。  5分  现在查看、查阅记录：（1、2、3）一项不符合要求扣0.5分；（4条）医疗废物混装不得分。  　  　
  2.包装、称重、封口、标识贴、交接等环节工作规范。    　  　
  3.登记本记录规范，无漏项、代签字等。  　  　
  4.严禁生活垃圾和医疗废物混装。  　  　
            
     科室负责人（签字）：             检查人员：                                    检查日期：

段峰

                      检验科感染管理综合绩效考核标准（2019年修订）
  （占比值30分）
        考核科室：                                                                      得分：
  考核项目  检查内容与考核标准  分值  考核办法  扣分   扣分原因
  科室管理
      1.科室人员掌握实验室的医院感染管理有关法律法规知识。  15分   现场查看记录及询问：相关制度、流程不完善扣0.5分；（2、3、4、6、9、10、12）一项不符合要求扣0.5分；（8项）不规范扣1分；（5、7、11）一项不符合要求扣2分；（第13条）  一项监测不合格扣5分。  　  　
  2.参加院感知识培训人数≥2/3，提问培训内容。  　  　
  3.每个工作区设有流动洗手设施、手消毒用品，并有眼睛冲洗装置。  　  　
  4..工作人员进入工作区穿工作服、戴帽子、戴口罩、手套，严格执行手卫生规范。  　  　
  5.工作区域操作台保持清洁有序  　  　
  6.空气消毒机、紫外线灯日常检测符合规定，并记录。  　  　
  7.无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等。  　  　
  8.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一带一垫。  　  　
  9.实验室冰箱、储血冰箱管理符合规范，不能存放私人物品，温度记录符合要求  　  　
  10.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。  　  　
  11.一次性物品不得重复使用，一经打开，使用时间≤24小时，提倡使用小包装  　  　
  12.检验报告单乱放、未经消毒就发放。  　  　
  13.空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂检测合格。  　  　
  手卫生管理  1.手卫生设施、设备齐备，配备洗手液、速干手消毒剂、一次性干手纸巾、手卫生标识。干手方法正确。  5分   现在查看：1、手卫生设施、设备不符合要求每处扣1分；2、洗手不正确扣1分；洗手液和速干手消毒剂过期扣2分；3、一次性薄膜手套接触多位病人扣2分。  　  　
  2.医务人员手卫生规范执行情况，依从性高，时机、方法正确。  　  　
  3.正确使用手套  　  　
  医疗废物管理  1.医疗废物应分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用，传染性废物用双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。  10分  现场查看、查阅记录：（第1、3）一项不符合要求扣1分；（第2项）未进入灭菌和登记不清扣2分；（第4项）医疗废物混装不得分  　  　
  2.严格管理菌种、毒种、处理时必须灭菌后方可按医疗废物处理，登记本记录规范。  　  　
  3.包装、称重、封口、标识贴、交接等环节工作规范。  
      　  　
  4.严禁医疗废物混装。  　  　
            
     科室负责人（签字）：                  检查人员：                                       检查日期：