从灭菌工作上说脉动真空灭菌器的湿包问题（1、8、28、34、36、。。。）

lyqlhq123

谢谢炉师傅：我们医院也经常出现湿包，但不知何原因，今天看了你的讲解，初步有些了解！

炉师傅

抱歉，没有大块时间用来更新，只能一点一点的来了，继续：

脉动真空灭菌器的湿包问题及其对策（四）
  现在讨论外因所致的湿包问题。
  据有关人员的研究，＞70％的湿包是由于外因引发的，所以很有必要详细分析讨论。

1.灭菌器自身问题所致的湿包

1.1灭菌器腔体泄漏
   灭菌器最要命的问题就是压力容器部分泄漏，它不光危害运行安全，也会造成湿包，危害医疗安全。
   腔体或是灭菌柜体泄漏，早期常常表现为：在腔体不锈钢层面上，出现1-3mm级别的小洞，或是2-5mm左右的裂纹，蒸汽或是其冷凝水从夹层内通过漏点漏到灭菌腔内，不灭菌时难以觉察，但灭菌后，泄漏的水汽会弄湿漏点附近的消毒包，造成正常包件湿包。
  漏点的位置，据经验，新华的脉动真空灭菌器，常常发生在腔体靠近底部的位置。

  判断：如果湿包情况符合以下几个条件，就要考虑灭菌腔是否存在泄漏：
a：湿包只有一个，或只有几个且放置位置集中，并且放置在消毒车架的边缘位置的（靠近腔壁）；
b：湿包内部不湿，只是外包布潮湿；
c：几次湿包均发生在灭菌腔里放置的同一位置；
d：同时发现其它的包件虽不是湿包，但觉得还是潮；
e:在灭菌过程的最后干燥阶段，经验发现抽真空难以抽到底。

检查：
  检查是否有漏点，可以做泄漏测试，或叫保压试验，
  没有泄漏测试程序的灭菌器，可手动抽真空达到-85Kpa以下，关闭灭菌腔各个阀门手动计时，一般15min内泄压＜2Kpa即可通过，密封良好，也没漏点。
  可能会认为，门密封也有可能泄漏，会干扰判断漏点的存在，可看保压时间来断定：一般门密封轻微泄漏，掉压2Kpa要5min以上，而密封严重泄漏的话不用测试就可知道，
  如果有漏点，一般1-2min内失压就会超过2Kpa，有泄漏程序的灭菌器就会报警。
  要进一步检查漏点的位置，结合湿包的放置位置就会找到漏点的区域，通汽时用耳朵倾听，漏点会有嘶嘶声音。
  由于不锈钢表面反光强，具体点的位置在照明下，可能用肉眼难以分辨，可采用的方法是：
  断开灭菌器的汽源，等到冷锅后，开启汽源，夹层会产生冷凝水，观察漏点的区域，会发现有水珠或细细的水流喷射，同时打湿腔壁，这样，漏点就会找到，用记号笔标记后，上报处理。

  漏点处理：漏点只能由灭菌器厂家，或是有压力容器维修资质的人员来维修焊接。

  预防：通常难以预防。
          只能凭消毒员，根据灭菌器的老旧状况，在每日开始灭菌前的清洁工作后，通汽预热时，按上面介绍的方法，一听漏汽声，二看水迹，照明观察冷凝水是否露出腔体表面，由此判断漏点，尽量预防此类原因导致的湿包发生。

lucky12345

谢谢炉师傅这么详尽的介绍 辛苦了！

炉师傅

回复 43# 伶仃

是那个小脸盘的边缘背面那一圈，有凹槽形状而存水的缘故。
你放的水平，那圈凹槽就成了蓄水池，冷凝水排不下去，灭菌后水平位置动一下，那一圈冷凝水就溢了出来，弄湿包布；
尽量换个边缘背部做工好点的，也可以把原来凹槽敲平开口等等，不让它存水；
或者不换不改动，碗口朝下斜放，斜放角度45度左右，让水淌下也可，但不要90度侧放，因为这样，放置最低点的盆子边缘容易潮湿。

chenxiujun

炉师傅，蒸汽发生器是不是每天都要进行冲洗以达到蒸汽的洁净？

RSCS

很幸运学到这么多专业知识，非常感谢炉师傅！

青城山

看了这么多湿包的知识，真是感慨365行，行行出状元！
能把灭菌器搞得这么清楚的供应室人员怕是没有几个，包括护士长！
对于设备，我们只是知道使用，不钻研工作原理，
所以有问题的时候就无法下手分析原因！
向炉师傅学习了！

感谢有你

讲解的透彻、明晰，能够解决工作中的实际困难的，对楼主的主题收藏了！谢谢！

炉师傅

因工作生活上的事，这个贴还没写完就搁置一边，最后重上论坛，竟然忘了要续。
   有朋友把这个贴又挖了出来，才想起没续，一头冷汗！很是惭愧，谢谢各位的欣赏！我将尽可能的快点续完，不负大家所望，谢谢！
1.2冷凝器破损
    首先声明：这里所说的冷凝器问题，特指新华系列脉动真空灭菌器，不具有普遍意义，仅供参考。
    冷凝器，是灭菌器上的一个重要部件，它位于一段管路上，这段管路两端，连接着内室排放口和真空泵进口。冷凝器相当于一个换热器，以冷水为冷却介质，灭菌器排放的蒸汽和水经铜质换热管面冷却，变为热水，被真空泵排出。由此保护真空泵及其附属管路不受热损坏，并能改善排放环境。
    实践发现，新华系列的冷凝器有过几次损坏的现象，经检查，是由于使用了自来水作为灭菌器用水。
    其水中的杂质易在换热铜管上结垢，使得铜管换热能力逐年降低，最后因过热疲劳导致铜管破损。
    这时候，在灭菌的最后干燥阶段，当抽真空达到了较高真空度时，冷却水就通过冷凝器换热铜管破损处进入内室，导致湿包。
    判断，如果湿包情况符合以下几个条件，就要考虑冷凝器是否破损：
        a：在灭菌过程的最后干燥阶段，发现抽真空抽到一定程度后，真空度又会回来。比如：抽到-91Kpa后，停一会儿就会回压，一直回到-86Kpa值上，然后真空泵嗡地一声，又开始、往下抽，再到-91Kpa后又回压，如此循环，直到干燥结束；
        b：灭菌后打开柜门时，一股水汽扑面而来，有经验的消毒员会感觉到这不会是蒸汽冷凝水蒸发的水汽，而是有杂质的冷水蒸发的水汽。
        c：灭菌后取出检查时，发现湿包，特别是靠近排气口周围的几个包，湿包情况尤为严重；
        d：湿包内部不湿，只是外包布潮湿；
        e：同时发现其它的包件虽不是湿包，但觉得还是潮；
    检查：
    一般地，满足上面的判断条件a，即可认为冷凝器破损。
    如怀疑并要排除是单向阀损坏等问题，可进一步检查：
    等到灭菌器冷锅后，关上柜门手动抽真空，观察内室压力变化是否符合判断a，如符合，经压力变化几个循环后，退出抽真空。气压平衡后开柜门，检查排水口及内室底部，如发现大量的积水，就可以判定冷凝器破损。
    处理：厂家更换，几千元。
    预防：
         该问题用保压测试是无法发现的，平时在操作灭菌器时注意抽真空的情况，发现抽真空时，压力有反复现象，就要引起重视。
建议使用处理过的软化水作为灭菌器用水。软化水的杂质少，换热铜管不易结垢，可大大延长冷凝器使用寿命。

ahfeng213

炉师傅真的太感谢你了！从你这里学到了很多灭菌器知识！谢谢。。。。

fgwh2010

学习后受益匪浅，长知识了，感谢。

泪痕

学习了...........................谢谢老师

炉师傅

继续：
     1.3疏水阀故障引发的湿包问题
疏水阀，一般装在蒸汽容器或管路的末端，它可以隔断蒸汽，而让蒸汽冷却产生的冷凝水通过。
疏水阀位于灭菌器夹层排放管路的末端。
国产灭菌器一些老型号的，在内室排放管路也装有疏水阀。但现在所产的新机，用气动阀（新华称F5）代替原有的疏水阀，定时自动开启，排放内室冷凝水。
疏水阀是个不起眼但重要的部件，它能及时排除夹层的积水，保持夹层温度，防止水击损坏受压部件，在夹层向内室进汽时，保证内室没有夹层冷凝水混入。
如果疏水阀出现问题，一般是堵塞问题，会造成夹层冷凝水不能及时排除。其次是其排放开度太小，冷凝水亦来不及排尽。
疏水阀故障引发的现象：
1.冷凝水混入内室，外湿包；
2.夹层温度低，出现灭菌阶段无法到达指定灭菌温度。或是升温很慢，到达灭菌温度后，温度变化极不稳定，出现低温故障报警。
判断：
1.        所有包件都有不同程度湿包，器械类更是重度湿包，甚至全部湿透，像水里捞出来的一样（夹层疏水阀堵塞严重）；
2.        轻度湿包，一般是位于灭菌器底部的包件湿包，顶层包件情况尚可，这种情况常常出现在国产一些老型号的，在内室排放管路也装有疏水阀的灭菌器；
3.        同现象第2点
4.        检查轻度湿包时，发现外面湿的厉害而包件内部相对干燥。
检查：
条件许可时，可用手快速触摸疏水阀的进口和出口两端管路，（注意安全，防止烫伤！），如发现出口管路的温度大大低于进口管路，就可以确定疏水阀堵塞。
如这样难以判断，用螺丝刀开大疏水阀的调节旋钮，并轻轻敲击疏水阀，如能听到明显的流动声，也可确定问题。
最好是灭菌器停汽，夹层压力回零后，拆开疏水阀，检查内部器件如双温金属片等是否存有污垢，以最终确定。
处理：
1.如疏水阀内部脏污，拆洗疏水阀；
2.如脏污程度较轻，拆洗后，用螺丝刀适度开大疏水阀的调节旋钮，并调试；
3.疏水阀如有损坏的部件，维修更换部件或疏水阀本身。
预防：
灭菌器的疏水阀应进行定期的清理和保养，并根据冬夏气温的变化适当调节疏水阀调节螺丝的开度。一般地，冬季特别是零下结冰时，要适当加大开度。
平时注意，使用前一定要充分预热设备，
如发现进汽阶段，进汽声音不平稳，有抖动声；或是夹层向内室进汽的管路，进汽时有抖动、水击现象；或是内室升温时，温度有高低反复、跳动变化情况，就要引起重视，及时检查疏水系统。
经历：
科室新安装一台国产灭菌器，使用几周正常。一日突然发生全体湿包，生物监测阳性，立即召回，并查找原因。
经检查，尽管在安装调试时已清洗了疏水阀，但由于是新机，管路内仍有杂质，通过几周蒸汽的冲洗，杂质最后还是累积在疏水阀处，最终堵塞，造成冷凝水在进汽阶段混入内室，形成湿包。
由于冷凝水温度低，实际灭菌温度低于物理监测温度，出现阳性结果。
至此给我一个重大教训：在新机启用或是长期闲置设备开动时，一定要在开始使用的一段时间内，要反复几次，做好管路冲洗，还有对进汽过滤、进水过滤、排放管路上各种阀门的清洗工作。

三月的小雨

        太谢谢炉师傅了，对于湿包的问题作了这么详细的解释，在以后的工作中可以对照着去找原因。

炉师傅

1.4灭菌程序出错：

    本章讨论范围：限于国产品牌灭菌器，脉动真空方式为：内室压力，从负压至正压连续若干次，用于排除内室空气。

    现在国产主流品牌的脉动真空灭菌器，可选择使用各种程序来控制灭菌，其灭菌过程均已实现自动化。

原因：

    由于种种原因，会使灭菌程序的各项参数发生异常，或过程异常，导致灭菌失败或湿包。这样的事件，虽然很少，但还是有一定的发生几率的。

    因基本参数及灭菌参数发生的异常，使得灭菌过程中，脉动次数或干燥时间的出现减少，或是脉动上下限值的出现错误，均会造成湿包的可能。

  

    参数异常的原因，主要是：

      1. 灭菌器控制核心——PLC（可编程逻辑程序控制器）工作出现故障；

      2.  断电后，PLC丢失了参数。再次开机后，PLC使用的参数可能会为零或随机值；

    灭菌器停用并断开电源后，PLC自带的电池会继续供电，保持系统时间和参数记录，如电池失效，PLC会丢失系统时间和正确的参数设置；

    脉动真空阶段，不光是为了排尽空气，保证灭菌效果，它还能将内室中产生的大部分水份，在此阶段中予以排除。

    如脉动次数小于3次，不仅会影响灭菌效果，还会造成水份滞留，造成湿包；

    脉动上下限值错误，特别是下限值不能达到-80kPa以下，抽湿不足，也有可能湿包；

    灭菌后的干燥阶段，设备将去除包件的残余水份，干燥时间没有达到要求，也可能会出现轻度湿包。

    过程异常的原因：

       PLC能在恶劣的工业条件下工作，灭菌器的PLC，能忍受40-50℃的高温，只要加强灭菌设备间的通风散热，一般不会出问题。最常见故障原因，就是灭菌时，外部电源出现了瞬时通断或电压大幅波动、浪涌，导致向PLC供电的+24V稳压电源模块受损，影响了PLC正常工作，出现了一些读写错误、传输信号丢失等问题，造成参数紊乱或进程异常，进而造成灭菌过程的异常。

   

现象：

    有下列现象之一，即应考虑是否为灭菌器程序问题引发：

       1.  湿包情况尚可，包件没有明显的潮湿点或浸润，只是手触摸时感到潮湿；

    2.  湿包伴随灭菌化学监测不合格；

       3.  整个灭菌过程，经历时间比平常要短；

       4.  灭菌器的显示的系统日期时间和实际的完全不对；

检查：

    事后检查，以灭菌器的界面设置和打印记录为准。只要发现灭菌参数的设置有异常，或设置正常，但记录显示的几个过程，其实际经历时间和设定时间对不上，而且温度压力变化有异常波动或跳动，即可判定；

处理：

    检查参数设置情况，改为正确的参数设置，物品重新处理记录后灭菌；

    如发现正确设置后，灭菌时参数仍有异常，停止使用该灭菌器，报请检修；

    如检查发现是PLC的电池失效，更换电池后即可使用；

    确定是PLC故障导致的灭菌程序问题，如厂家更换PLC，或是重新写入程序，要仔细的认证，应在使用灭菌器前，做三次生物监测和三次BD测试，通过后方可使用。

预防：

      1.知识方面：灭菌人员应牢记灭菌的各项参数，以备调整，一般设置如下：

     基本参数设置：脉动上限：+80kPa；脉动下限：-80kPa；排气零位：+10kPa；回空零位：-10kPa；

     灭菌参数设置，除液体、快速和121℃灭菌程序外，各种程序大同小异，基本范围是：

     

     脉动次数：≥3次；

     灭菌温度132-134℃；

     灭菌时间：132℃：≥8min；134℃：≥4min；

     干燥时间，≥8min，（如是器械，还要适当延长或另用干燥程序专门处理）；

     内室压力限度：195kPa-----220kPa 区间，常用设置点为：205kPa、210Kpa、220kPa；

     这样一旦系统丢失了参数，就应能立即调整至正确的设置值；

     

     2. 操作方面：每日开机后，应检查系统时间是否准确，各项参数设置是否正确；每次灭菌前，应对使用的灭菌程序参数和系统基本参数，再次检查与核对一次，防止错误的灭菌参数和基本参数被使用，开始启动程序灭菌后，最好再次检查灭菌参数，以防万一；灭菌时，灭菌人员要在现场关注，核对各过程实际经历时间，注意和及时处理各种意外情况（如停电）。

      3.外部方面：为防止外部电源对PLC的影响，应注意供电情况，按灭菌器的电气要求，采用适当负荷的线路，稳定供给。如电力线路不稳定，建议对灭菌器的控制电气，使用稳压电源装置，专门供给。

炉师傅

经历：

    我们这儿使用的某国产品牌灭菌器，一台是2002购入，一台是2005年购入，型号一样，外观也一样。

    较之02版，05版灭菌器在人机界面上有了改进，管道阀门的设计改进更为合理；触摸屏误点击率下降，操作更为方便快捷；增添了自动干燥程序；测漏程序也能对应新标准，并有了打印记录，等等；

    个人认为从05版开始，该厂家的脉动真空灭菌器产品及其技术和设计，趋于成熟。

    总之，消毒员很喜欢用05版的灭菌器来工作。

    但05版灭菌器到了2008年开始，参数就开始出问题：每天开机后，系统时间就回到上个世纪。除了重要程序的几个固化参数没丢，其余参数统统归零，每次都要花时间全部调整；

    后来更好，只要一断电，重新上电开机后，就请调时间参数吧！

    消毒员痛苦之极。

    我就奇怪了，02版的灭菌器从没这些破事，难不成PLC的锂电池两三年就这么完了？

    还是先去检查05版灭菌器的+24V电源模块吧。

    打开电气控制箱时朝PLC模块一看：原来它的PLC和02版灭菌器PLC完全不一样！

    02版的灭菌器，用的是西门子S7-200的PLC，带的锂电池自动充放电，从02版灭菌器开始用，到9年后光荣退休，锂电池都没问题；

    而05版灭菌器用的是一个不知道什么牌子的PLC，说明书说是采用美国进口芯片。

    +24V电源模块是没有问题了。可我把PLC型号抄下来，在网上查了个半死，查到的居然是济南一家厂的产品！

    没有技术方面的介绍和说明。我也不敢拆开PLC去查电池，叫厂家来吧。

    厂家来了拆开一看，真相大白：这个PLC使用的，就是普通电脑主板用的纽扣电池，它只能放电不能充电，怪不得几年后没了电，就掉时间和参数了，换电池后就正常了。

    询问厂家，他们说是为了节约成本，合作开发，就近采购。

    奥，原来如此······

RSCS

向炉师傅敬礼，您的专业知识令人敬佩，谢谢您无私的分享！

炉师傅

2.  操作问题引发的湿包

2.1  预热不足导致湿包

    预热，就是对处于冷态的灭菌设备和管路系统加热，使设备进入热态，为正常的灭菌过程做好准备。

原因：

    如果对灭菌器和其所属的蒸汽管路预热不足，蒸汽供给管路和灭菌器管路及夹层，就可能留有大量冷凝水，在灭菌器进汽加热时，进入内室，造成湿包。

现象：

    有下列一些现象同时出现，即应考虑湿包是否为预热不足引发：

       1.       湿包发现于BD测试中，BD测试包湿包；

       2.       湿包经常发生在每日工作开始的几次灭菌过程中；

       3.       许多棉布湿包，表面有大块水斑和较多浸润点；许多纸塑袋包装，塑料面有水珠积存；许多无纺布包装表面或里面，也发现水珠积存。

       4.       头几次灭菌后，开启柜门时，发现有大量水汽逸出内室，甚至内室底部有不同程度的积水。

检查和判断：

    主要检查的是每日灭菌器开机后，至BD测试之前所做的工作：看看检查清洁了灭菌器后，是否进行了良好的预热。

    另外，对蒸汽管路的预热和排水，和蒸汽发生器（电锅炉，有的话）的启动预备工作，也应按要求一步步地完成。

    如没有良好预热，即可基本判定为预热不足引发湿包。

    良好预热后还是发生如此湿包，可怀疑是蒸汽品质问题，请参考有关章节。

处理及预防：

    请参考我的另外一个帖子，在此不赘述：

    有关大中型蒸汽灭菌器的预热问题

       https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=60164&fromuid=39766

其它：

    据个人观察：一些地方，对大中型灭菌器使用前的各种预热工作没有重视，原因很可能是消毒任务重，时间较为紧迫。

    为此省略预热，直接上马。

    此种做法，无论对灭菌工作本身，还是灭菌设备，害处多多；

    举个身边的例子，很多人都开汽车或摩托车，但同样的时间内：

    有的人开个几年，车子性能仍旧不错，发动机启动顺利，工作平稳；

    有的人开个几年，车子就不行了，发动起来，不是抖动就是很响，发动机还一下子打不着。

    一个很重要的原因就是习惯问题：

    有的人按照说明，启动车后，原地预热一会儿再走，于是车子稳稳驾驶，不大会有问题；

    有的人发动车子后，立即一脚油门飞去，于是天长日久，车就要修。

    任何复杂设备，工作前都需要充分的预备工作，才能达到顺利长久的工作。

炉师傅

2.2  升压过快引发的湿包

    请注意：这里的升压阶段，指的是灭菌器在整个灭菌周期的若干次向内室进汽，升压加热的几个阶段。而非仅指在真空阶段后，灭菌阶段前的那个单独的升压加热阶段。

    在脉动真空灭菌器灭菌过程中，采用跨脉冲周期的大部分国产灭菌器，至少要经历4个升压阶段；采用正负脉冲周期的大部分进口灭菌器，则要经历8个升压阶段；

    在这种阶段，灭菌器向内室通入蒸汽，加热内室物品，并稀释和排挤残余空气；

    经反复抽空和升压加热，使整个内室最终达到预定的灭菌温度，随后保持并进入灭菌阶段。

    如升压的过程很猛很快，对于较大的灭菌包来说，开始几次又快又短的升压加热，内部可能仍会加热不足，这样冷凝水的产生会有延迟和滞留，无法及时排走。

    于是真空阶段，冷凝水不能大部去除，在灭菌阶段冷凝水又有滞留。干燥阶段也不能完全除去，最终就会造成湿包。

现象：

    有下面一些湿包，即考虑是否为升压过快造成：

       1.       轻度湿包。即包外观正常，只是手感有些潮湿，器械类包的内部可能有水珠存留，但量很少；

       2.       混装灭菌后，湿包多发生在器械包，而织物包正常或尚可；

       3.       湿包多为本批次灭菌包中，相对较大较重的包件；

检查：

    检查灭菌过程和记录，观察各个升压阶段的时间，是否过短；

    升压快慢标准的依据，个人没有找到。

       GB8599-2008《大型蒸汽灭菌器技术要求自动控制型》中5.10提到的压力改变速率，也只是针对防止因压力变化过快，损害灭菌包装材料而言。

    个人只能给出一个经验数据：

    在灭菌器满载的情况下，各个升压阶段时：

    从负压上升到压力零位不论；

    从0Kpa开始，上升到某个正压位置（一般+80Kpa或205.8Kpa），其压力上升的速率，一般为1Kpa/s左右；

    即一秒钟上升约1Kpa或是一分钟上升约60KPa左右；

处理和预防：

    主要是调低进汽压力或流量，一般方法为：

    调低灭菌器的进汽压力，一般压力应调到0.3Mpa左右（对于国产灭菌器）；

    有些灭菌器，用的是节流型的调压阀降压，这种调压阀是通过限制蒸汽流量，来达到降压的目的；

    对于这样的调压阀，应在工作中反复调试，使其升压阶段的进汽流量，能让压力上升变化速率达到要求即可。

题外：

    个人发现：许多消毒员对升压的概念是越快越好：

    这样一个批次的灭菌总时间就可减少，周转快，工作结束的也早。

    但是还是老话说的：慢工出细活、欲速则不达；

    于是出现一个有意思的现象：

    我们地区，某国产品牌的灭菌器占有率较高，但近年许多地方，对其新款的灭菌器多有怨言，比较多的意见就是：灭菌变得慢了！

    以1.5立方的为例：满载灭菌，老款的一般50min左右，但新款的却要60min以上；

    究其主要原因，在于新款灭菌器的升压时间，要比老款的时间长；

    个人曾检查发现，新款灭菌器进汽管路尺寸和入口直径，要比原来老款的小。这样对进汽就有流量限制，升压自然变慢。

    无论厂家有意无意，还是另有用意，新款灭菌器的这样做，其灭菌效果，要比没有调整升压的老款灭菌器好，工作比较保险。

    应该算是又进一步。

xl0826

进蒸汽慢是为了避免过热蒸汽出现造成灭菌不合格。
蒸汽从管道进入夹套和从夹套进入内室都是一个减压过程。
如果在减压过程是绝热膨胀，压力会降低，焓不变，温度会比饱和温度高。
所以减压必须慢而且不能绝热。
比如夹套进入内室那根管子要细，要长而且不能保温，要使蒸汽气充分冷却。在蒸汽进入夹套之前也要减压到比夹套压力稍高一点，不能高很多，而且要减少夹套和内室之间接触面积，以避免夹套过分加热内室。