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多重耐药菌医院感染监测与控制方案”
为加强我院多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，我院将开展对多重耐药菌的监测，现制定本方案。
一、术语和定义
多重耐药菌：细菌对3类或3类以上抗菌药物耐药即为多重耐药。
多重耐药菌：
MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
VRE：耐万古霉素肠球菌
MRCNS：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌
PDR-AB：泛耐得鮑曼不动杆菌
ESBLs：产超广谱β-内酰胺酶细菌
PDR-PA：泛耐药铜绿假单胞菌
CRE：碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌
二、各部门职责
1、检验科
1.1切实提高细菌室病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感实验条件和方法，及时报告细菌药敏实验结果，作为临床医师正确的选用抗菌药物的依据；
1.2从临床标本中检测到多重耐药菌时应电话通知临床医生，并一起讨论应对措施；增加药敏试验的范围，补充备选药物，进行联合药敏试验；
1.3报告院感科，实行有效的消毒隔离措施，控制这类细菌的传播；
1.4填写多重耐药菌（MDRO）监测登记表（附样表1）。
2、临床科室
2.1医生：感染病人及早进行病原体送检，跟进检测结果，接到细菌室发现多重耐药菌报告后，有医生开“细菌名称接触隔离”（例如：MRSA接触隔离）医嘱，及时通知护士，严格执行隔离措施（附件表2）及填写监测登记表（附件表3）晨会进行交班，在病程中做好病人治疗及预后情况的记录，必要时请临床药学部药师会诊，指导合理选用抗菌药物。
2.2护士：遵医嘱做好床边标识（详见附件图1），实施预防和控制多重耐药菌传播的消毒隔离措施（附件表2）。
2.3保洁员：在护士的指导下，做好环境、物表的清洁消毒及医疗废物的处置。
2.4主管医生、主管护士及院感监控员及时填写科室耐药菌监测登记表（附件表3）。
2.5耐药菌监测登记表科内要存档管理。
3、临床药学部
3.1接到临床科室会诊申请后，现场查看病例，指导配合临床合理选用抗菌药物。
3.2必要时报告医务部组织院内相关专家会诊。
4、院感科
4.1接到细菌室报告及时到临床科室访视，督导检查消毒隔离措施的落实情况。
4.2发现存在疑似医院感染暴发发生时，报告医务部组织专家进行调查，确定发生多重耐药菌感染的暴发时，按照《医院感染暴发的报告及控制制度》的规定处理。
4.3定期统计、分析细菌室分离的细菌和药物敏感结果，向临床医师和临床药学部反馈。
5、医务部
5.1接到临床医师和临床药师的申请后，组织院内相关专家会诊，指导临床诊治。
5.2接到医院感染管理科申请后组织全院专家会诊，判断是否为多重耐药菌的暴发，指导多重耐药菌医院感染的预防、控制与上报。
6、院感科 接到临床科室报告后，及时组织人员进行流行病学调查，发生多重耐药菌医院感染暴发时按院感暴发制度上报处理。
三、预防和控制多重耐药菌传播指引
1、加强医务人员手卫生。
严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2、严格实施隔离措施。
2.1对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
2.2尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
2.3与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
2.4医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
3、遵守无菌技术操作规程。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
4、加强清洁和消毒工作。
加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
5、合理使用抗菌药物
认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
6、加强重点环节管理。
采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
7、加大人员培训力度。
加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
四、附件
图1医院多重耐药菌（MDRO）监测流程图
表1医院多重耐药菌（MDRO）监测登记表
表2常见多重耐药菌感染患者的消毒隔离措施
表3 科 年耐药菌患者监测处理登记表
表4耐药菌个案追踪随访登记表
五、本方案发布实施日期：2013年1月1日
附件：图1
医院多重耐药菌（MDRO）监测流程图
图标说明： 必须执行 必要时执行 意见反馈
附件：表1 科多重耐药菌（MDRO）监测登记表（2013年）
序号 登记日期 科室 床号 姓名 住院号 标本
种类 送检日期 检出日期 菌名 电话报告 备注
临床科室人员姓名 院感科人员 报告日期 报告人
月总结内容：1、多重耐药菌各科室分布菌株数及菌种名称；
2、多重耐药菌名称（株数）汇总。
附件：表2 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施
耐甲氧西林／苯唑西林的金黄色葡萄球菌 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 其他多重耐药菌
患者安置 单间或同种病原同室隔离 单间隔离 单间或同种病原同室隔离
人员限制 限制，减少人员出入 严格限制，医务人员相对固定，专人诊疗护理 限制，及减少人员出入
手部卫生 手卫生规范 手卫生规范 手卫生规范
眼、口、鼻防护 近距离操作如吸痰，插管等戴防护镜 近距离操作如吸痰，插管等戴防护镜 近距离操作如吸痰，插管等戴防护镜
隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 应穿一次性隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣
仪器设备 用后应消洁、消毒和／或灭菌 专用，用后应清洗与灭菌 用后应消洁、消毒和／或灭菌
物体表面 每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒 每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒 每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒
终末消毒 床单元西消毒 终末消毒 床单元消毒
标本运送 密闭容器运送 密闭容器运送 密闭容器运送
生活物品 无特殊处理 清洁、消毒后、方可带出 无特殊处理
医疗废物 防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 双层医疗废物袋装，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
解除隔离 临床症状好转或治愈 临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性 临床症状好转或治愈
附件：表3 科 年耐药菌患者监测处理登记表
序号 登记日期 床号 姓名 住院号 菌名 是否院内感染 主管医生签名 管理措施落实 主管护士落实签名 护士感控员签名 培养转阴时间 备注
病人安置情况 手卫生 环境物表清洁消毒 医疗废物处置
附件：表4 耐药菌个案追踪随访登记表
开始追踪时间： 年 月 日 登记人：
基本情况
住院号： 姓名： 性别：男 女 年龄：
病区/床号： 入院日期： 月 日 出院日期： 月 日
临床诊断：1. 2. 3.
手术情况：有 无 手术日期： 月 日 手术部位：
感染日期： 月 日 感染部位： 感染性质：社区 医院
标本种类： 送检日期： 月 日 合并感染菌：有 无
药敏结果（粘贴）
治 疗
抗生素1： 开始： 月 日 停药： 月 日
抗生素2： 开始： 月 日 停药： 月 日
抗生素3： 开始： 月 日 停药： 月 日
抗生素4： 开始： 月 日 停药： 月 日
随访情况
随访日期 随访情况 随访人
月 日 病 人 隔 离： 否 是（单间 床旁）
手卫生执行： 到位 部分到位 不到位：
个 人 防 护： 到位 不到位：
病人物品专用：否 是
医疗废物处置：正确 不正确：
终 末 消 毒： 合格 不合格：
病 情 转 归： 治愈 好转 无变化或恶化 死亡
解 除 隔 离： 否 是
月 日 病 人 隔 离： 否 是（单间 床旁）
手卫生执行： 到位 部分到位 不到位：
个 人 防 护： 到位 不到位：
病人物品专用：否 是
医疗废物处置：正确 不正确：
终 末 消 毒： 合格 不合格：
病 情 转 归： 治愈 好转 无变化或恶化 死亡
解 除 隔 离： 否 是
月 日 病 人 隔 离： 否 是（单间 床旁）
手卫生执行： 到位 部分到位 不到位：
个 人 防 护： 到位 不到位：
病人物品专用：否 是
医疗废物处置：正确 不正确：
终 末 消 毒： 合格 不合格：
病 情 转 归： 治愈 好转 无变化或恶化 死亡
解 除 隔 离： 否 是
月 日 病 人 隔 离： 否 是（单间 床旁）
手卫生执行： 到位 部分到位 不到位：
个 人 防 护： 到位 不到位：
病人物品专用：否 是
医疗废物处置：正确 不正确：
终 末 消 毒： 合格 不合格：
病 情 转 归： 治愈 好转 无变化或恶化 死亡
解 除 隔 离： 否 是 |
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发表于 2013-12-10 13:19
