手术部位感染监测登记表
科室： 监测日期： 年 月 日 监测人：
一、基本资料
床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁 月 天 住院号：
入院日期： 年 月 日 入院诊断：1、 2、
出院日期： 年 月 日 出院诊断：1、 2、
主管医师： 联系电话：
二、手术资料
手术日期： 年 月 日 手术医师： 手术类型：急诊□ 择期□
手术名称： 手术腔镜使用： 是□ 否□（ ）
麻醉方式：全麻□ 非全麻□ 切口个数： 植入物：有□ 无□
备皮：当□ 择□ 切口类型：清洁切口 □ 相对清洁切口□ 清洁—污染切口 □污染切口 □
危险因素
手术时间
切口清洁度： 清洁□ 相对清洁切口□ 清洁—污染切口□ 污染切口□
ASA评分 Ⅰ □ 健康。除局部病变外，无全身疾病。
Ⅱ □ 有轻度或中度全身疾病。
Ⅲ □ 有严重的全身性疾病，日常活动受限，但丧失工作能力。
Ⅳ □ 有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。
Ⅴ □ 病情危急，属急抢救手术。
围手术期抗菌药物使用情况：
手术前 手术中 手术后
日期 种类 剂量 途径 日期 种类 剂量 途径 日期 种类 剂量 途径
术后并发症：引流：是□否□ 穿孔：是□否□ 瘘管：是□否□ 脂肪液化：是□否□
三、手术部位感染资料
医院感染：是□ 否□ 感染部位： 表浅切口 □ 深部切口 □ 器官腔隙 □
感染诊断： 感染日期： 年 月 日
感染症状：红 肿 热 疼 渗出物： 脓性 血性 脂肪液化 其它
标本是否送检:
是□ 否□
送检日期 标本种类 药敏试验结果
转归：好转□ 恶化□ 无效□ 死亡□ 治愈□ 转院□
四、随访时间及结果：
五、备注：
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发表于 2013-1-22 10:56
